面对这样的难治性抑郁患者，你会怎样做？

面对这样的难治性抑郁患者，你会怎样做？

面对所谓的「难治性抑郁」患者，第一件事就是评估诊断的准确性和全面性。

对抗抑郁药医治应对不充分的抑郁患者，联用抗精神病药有望下降抑郁症状严重度。

在现有抗抑郁药基础上联用心理治疗，一样有助于下降很多患者的抑郁症状得分。

病例Alice是一名32岁的律师，具有常春藤同盟高校学位，由于近期的一次抑郁发作而休了病假。

精神疾病史及家族史15岁（高中一年级）时，Alice首先出现失眠症状，随后被诊断为抑郁。除失眠外，Alice还存在抑郁心情、易激惹、自杀观念、由于兴趣缺少所致使的社交隔离、焦虑，和作为1名糟的女朋友及学生的思惟反刍。虽然Alice在高中和大学期间的学习成绩都不错，她仍认为抑郁是致使她某些科目从A+或A「腐化」为A-或B的首恶。

从那以后，Alice表现出慢性的卑劣心情，其间最少经历了5次严重抑郁发作，有两次特别严重，出现了妄图观念。但是，Alice从未接受过精神科入院医治。

Alice精神疾病家族史阳性。其母亲曾被诊断为焦虑和抑郁，其一名姐妹罹患神经性厌食和抑郁；Alice父母的一名叔叔，和Alice自己的一名叔叔罹患严重抑郁，曾屡次入院医治；还有一名表兄曾自杀未遂。

医治经过高中时，Alice使用氟西汀40mg/d，联合认知行动医治（CBT），为期12个月；其心情较前改良，但体重有所增加，且认知功能唯一轻度改良。当她进入大学时，她换用了安非他酮mg/d，并医治了两年。最初，其状态有一定的改良，且体重较前下落，但随后她感到更加激越和焦虑；安非他酮遂减量，同时联用辩证行动医治。

Alice发现，心理治疗的确有用，但抗抑郁药的疗效却在逐步消散，她开始由于医治停滞不前而感到不高兴。随后，Alice又试用了文拉法辛、舍曲林和西酞普兰，改良均不明显，因而在不用药的情况下硬撑到了法学院。

在法学院学习期间，Alice结束了一段恋爱关系，随后发展为严重抑郁，出现了妄图观念——自己的器官正在身体内腐烂。虽然Alice自己意想到这些想法是奇异的，但她无力阻挠这类想法的反复出现。她的医生再次使用了氟西汀，但此次剂量增加至80mg/d，Alice也出现了改良的迹象：她的体重未再显著增加，也能坚持学业，但睡眠出现了问题，并针对分手产生了侵入性的自罪观念。

本次抑郁发作Alice找到了你，来寻求有关其诊断及医治的其他意见。她对目前的氟西汀剂量已可以较好地耐受，但在最近和新男朋友的又一次分手后，其症状再度出现了恶化。她先前的抗抑郁医治均为充足足疗程。

Alice的9条目患者健康问卷（PHQ-9）得分为12。Alice并没有轻躁狂或躁狂的证据，也无巨大创伤史。除周期性的哮喘恶化外，Alice并没有严重的躯体疾病。虽然她对高剂量的氟西汀产生了应对，她目前仍存在心情低落、易激惹、睡眠不佳、难以集中注意力及认为自己是一个坏人的反刍观念，目前没法坚持工作。

另外，她难以控制自己的焦虑，因此每天饮酒，含个标准杯的酒精，以减轻焦虑及帮助入眠，即使她知道这么做会影响其注意力。她试图把酒戒掉，但她仿佛越喝越多。

诊断斟酌Alice目前处于中度抑郁发作，既往抑郁发作曾有精神病性特质，同时共病广泛性焦虑障碍及酒精使用障碍。

美国精神医学学会（APA）实践指南建议，当患者对医治未能产生充分应对时，医师应重新评估患者的诊断。根据DSM-5，Alice存在重性抑郁的若干症状，包括心情低落/易激惹、失眠、集中注意的能力下落及不适切的自罪感等，其症状致使功能的受损。PHQ-9得分一般提示抑郁程度为中度，先前的精神病性特质提示需要加入标签「存在精神病性特质」。

抑郁的很多症状与GAD症状存在堆叠，包括注意受损、睡眠紊乱及易激惹。Alice同时满足酒精使用障碍的标准，但其抑郁发作并不是由物资所引发，由于她在开始饮酒前已出现抑郁，而在未饮酒时一样处于抑郁状态。

医治方案以下医治方案中，哪一种最公道？

A、停用氟西汀，并开始抗精神病药医治，和针对抑郁的心理治疗

B、继续使用氟西汀，并开始针对焦虑管理及戒酒的心理治疗

C、继续使用氟西汀，联用一种抗精神病药，并开始针对焦虑管理及戒酒的心理治疗

D、换用不同类别的另一种抗抑郁药，并开始针对焦虑管理及戒酒的心理治疗

最佳答案：C

在当前剂量的氟西汀医治下，Alice已出现了一定的好转，但既往医治史提示，患者对其他抗抑郁药医治缺少应对。因此，你继续使用氟西汀80mg/d医治，同时联用喹硫平50mg/d。一些研究显示，在抗抑郁药的基础上联用一种抗精神病药可有效减轻抑郁症状的严重度。另外，喹硫平具有较强的平静效应，进而有助于改良Alice的睡眠。

与抗精神病药医治的指南一致，医生需回顾其个人及家族代谢综合征的危险因素，评估基线身高体重（计算BMI）、腰围、血压、空腹血糖及血脂等。

基于既往医治史，Alice很合适接受心理治疗。心理治疗尤其是CBT可有效减缓抑郁症状，而GAD及饮酒问题也可从CBT中获益。至于难以集中注意力，饮酒减少及焦虑减轻可能有帮助；另外，心理治疗可减轻思惟反刍及恢复认知功能，可能一样有助于Alice改良这1问题。

后续你继续密切监测Alice的症状变化，并使用PHQ-9为你的临床印象提供左证；你同时

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本文编辑：佚名
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