抑郁症不明缘由疼痛，怎么办？

抑郁症不明缘由疼痛，怎么办？

不明缘由的疼痛症状（UPPS）在各型抑郁障碍患者中很常见，尤其是在重性抑郁障碍（MDD）中，对转归具有消极影响。

大量证据表明，UPPS的病理生理学机制复杂，脑络功能异常、5-HT下降、NE通路异常、促炎细胞因子及P物资异常等共同发挥影响。

何种抗抑郁药对MDD及UPPS更加有效，目前尚存争议，仍需进一步展开随机对比研究。

疼痛是一种多维体验，不但包括感觉部份，也触及情绪、认知及行动方面；欧洲成年人口中慢性疼痛的得病率约为20%。抑郁症（MDD）是全球最为常见的精神障碍之一，跨国研究显示MDD毕生得病率约为10%。许多慢性疼痛没法用特定器官病理学解释，如纤维肌痛、紧张性头痛，MDD患者的UPPS也是其中之一。

一项4月5日发表于《CNSDrugs》的研究中，JanJaracz等针对MDD患者UPPS的病理生理学、管理等进行了系统回顾。以下为内容要点：

危险因素

多项研究已证实，各类抑郁障碍患者疼痛症状的发生率很高。5个欧洲国家展开的横断面调查（n=）显示，43.4%MDD患者最少存在一种慢性疼痛症状，为正常人群的4倍。针对年到年14项研究的回顾分析表明，抑郁障碍患者中疼痛症状的平均得病率为65%。著名的抑郁症序贯医治研究（STAR*D）数据称，美国抑郁症门诊患者有77%符合疼痛诊断标准。以上研究中，抑郁合并疼痛的危险因素包括：

①女性；

②教育程度较低；

③失业；

④年龄较大。

另外，基线疼痛严重度与抑郁症临床特点之间的关联已被确认，抑郁症的某些症状，如快感缺少、睡眠问题、焦虑症状等均与疼痛症状的严重程度相干。已确认的疼痛强度较高的危险因素包括：

①基线抑郁症状较严重；

②当前合并躯体疾病数量较多；

③体重指数（BMI）较高；

④非疼痛躯体症状较严重。

MDD疼痛症状的特点

抑郁症中的疼痛既有可能是共病躯体疾病的症状，也可能是抑郁发作时伴随的不明缘由的UPPS。约有42.8%抑郁患者的疼痛没法用躯体疾病解释。FINDER研究显示，伴中度/重度疼痛的抑郁症患者中有51.1%得了慢性躯体疾病，其中又有1/3为疼痛性疾病。

因此，抑郁症中的疼痛需鉴别诊断，分而治之。抑郁症患者疼痛的部位常见于：四肢、关节、背痛、颈部、头部，通常为多个部位同时存在（平均3.7个部位）。

STAR*D研究及其他研究均表明，抑郁患者的疼痛通常为慢性。HeerD等的研究表明，虽然疼痛与抑郁及焦虑之间关系密切，但其实不因抑郁症状的减缓而减缓。一项纵向研究中，经6个月抗抑郁药物医治后，中度/重度疼痛在抑郁症患者中的比例从56.3%降至32.5%，虽有下降但仍高于普通人群。荷兰抑郁症及焦虑症研究（NESDA）结果也表明，抑郁及焦虑的症状变化与疼痛变化是同步的，但即便抑郁症状减缓，疼痛评分仍显著高于健康对比。

疼痛可掩盖抑郁症中的情绪症状，致使延误诊断及医治。存在疼痛等躯体症状的患者比唯一精神症状的患者MDD正确诊断率低22%。Fishbain等的研究结果表明，UPPS的存在与医治应对之间存在关联，基线疼痛越严重则抗抑郁药医治应对及减缓率越低。抑郁减缓后仍存在疼痛与阈下抑郁症状更高的发生率相干，且为抑郁复发的有力预测因素；有趣的是，其他的慢性疾病（如心血管、呼吸、内分泌系统疾病）却并不是与复发高风险相干。

另外，证据表明严重慢性疼痛与自杀观念、自杀未遂存在关联性。一项韩国研究结果表明，存在UPPS的MDD患者存在自杀观念比例显著高于无疼痛的患者。Gameroff及Olson估计，存在中度以上疼痛的MDD患者的医疗花费是较少或没有疼痛的患者的2.33倍。

病理生理学机制

抑郁症与疼痛的共存提示出它们可能“同享”某个相同的病理生理学机制，已提出的机制触及脑络、细胞因子、P物资、神经递质、心理因素等。以下主要探讨神经递质在其中所扮演的角色。

重性抑郁障碍产生的生化学机制为中脑中缝核释放的5-HT不足及蓝斑核释放NE不足。5-HT及NE水平下落，影响了延髓头端腹内侧区（RVM）及中脑导水管周围灰质（PAG）对疼痛的调节作用，因此抑郁症中的5-HT能及NA通路故障可致使躯体疼痛症状。抗抑郁药即是通过增强5-HT和/或NA神经传递，改良情绪、认知及躯体症状。

有两个相互连接的解剖结构被认为在抑制疼痛中起到关键作用：

①PAG，与杏仁核、下丘脑及前额叶皮质有广泛的纤维联系。

②RVM，接收丘脑、蓝斑NE神经元的信号。

证据表明RVM的投射下调可致使脊髓背角5-HT释放增加，同时发现RVM包括有利于疼痛传递的“开细胞”及抑制疼痛感知的“关细胞”。

另外，动物模型、人类临床及实验数据均表明，刺激PAG及RVM可引发脑脊液中的NE升高，从而到达镇痛作用。

医治

药物医治

Wise等提出，在管理存在UPPS的抑郁症患者时：

▲首先，应进行全面查体及实验室检查，以肯定疼痛的严重程度，排除躯体缘由；

▲第二，告知患者UPPS为MDD常见的躯体症状，对抗抑郁药物通常应对良好，减轻患者的心理负担。

20世纪60年代时，三环类抗抑郁药（TCAs）同时被用于医治疼痛。90年代起，新型抗抑郁药SSRIs及SNRIs出现，最初应用于MDD医治，随后也被应用于疼痛综合征的医治。近期两项荟萃分析证实，SNRI类对神经病理性疼痛的疗效与三环类抗抑郁药相当，加巴喷丁及普瑞巴林也逐步成为该类疾病的一线用药。

大量临床研究及荟萃分析显示，阿米替林及SNRI类药在减轻纤维肌痛等疼痛症状方面疗效显著。另外，两项随机双盲实验表明，氟西汀及西酞普兰适用对躯体疼痛症状有减缓作用。GENDEP研究结果表明，5-HT能及NE能抗抑郁药在抑郁患者的UPPS医治上疗效相当。整体来讲，目前证据尚不足以判定，SNRIs医治抑郁症疼痛症状较SSRIs更加有效。

但是，对那些对SSRIs应对不佳的患者，及时换用其他抗抑郁药是公道的。一项针对抗抑郁医治应对不佳或部份应对的MDD患者的研究结果显示，换用度洛西汀后，疼痛症状显著改良。另外一项研究中，患者首先接受艾司西酞普兰医治，4周后应对不佳换用度洛西汀的患者比8周后换药的患者疼痛减缓更迅速、功能改良更明显。

针对疼痛严重度改良与抑郁症状减缓之间的关系，存在以下两种假定：

①疼痛的减缓继发于抑郁核心症状的减缓；

②抗抑郁药的镇痛作用独立于对其他症状的作用，直接作用于疼痛。

Mallinckrodt等的研究指出，抗抑郁医治中约%的疼痛减缓独立于情绪症状的减缓。与之类似，Fava等的研究也表明，50.6%疼痛严重度的改良是独立于抑郁症状而减缓的。抗抑郁药发挥镇痛作用既有直接作用于疼痛的部份，也有通过减缓抑郁症状而减轻疼痛的作用。

心理治疗

认知技能，包括专注力及定向力训练都可帮助减轻疼痛。大量证据表明，心理治疗方法，如认知行动疗法对慢性疼痛及抑郁都可发挥作用。

启示

相比无UPPS的患者，存在UPPS的抑郁症患者药物医治应对更差，病程更长，功能受损更严重。某些临床特点极可能与特定遗传因素、份子及神经功能异常有关，因此，进一步对MDD及UPPS患者的相干基因（如白细胞介素、5羟色胺受体/转运体基因多态性）、份子（如细胞因子、P物资）、神经系统的研究势在必行，有助于未来寻觅到更加有效的医治方法。

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文献索引：JaraczJ,explainedPainfulPhysicalSymptomsinPatientswithMajorDepressiveDisorder:Prevalence,I10./s---5医脉通编译，转载请注明出处。

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