双相障碍抑郁发作药物医治专家建议节选

双相障碍抑郁发作药物医治专家建议（节选）

双相障碍临床表现复杂、疾病形式多样，辨认不容易，常致误诊漏诊；医治复杂，决定困难，反复发作影响患者社会功能。我国1项从现诊断“抑郁障碍”的患者中筛查双相障碍的多中心研究显示，最少1/5的抑郁障碍应改诊为双相障碍。误诊为抑郁障碍的双相障碍患者常具有以下临床特点：抑郁早发，多见非典型抑郁症状（如食欲增加、体重增加、睡眠增多），抑郁多伴随精神病性症状/焦虑症状，季节性抑郁、自杀企图/行动较多和功能伤害更严重。因此，对具有这些特点的抑郁发作患者，应高度警惕罹患双相障碍的可能。为提高双相障碍识别率/诊断率，临床上经常使用的筛查工具有《32项轻躁狂症状清单》（the32itemshypomaniachecklist，HCL-32）和《心情障碍问卷》（mooddisorderquestionnaire，MDQ）。

抑郁发作不仅是抑郁障碍（单相抑郁）的核心特点，也是双相障碍的主要临床相，虽为同一临床现象，却属不同种别疾病，需要仔细甑别。症状方面，较之单相抑郁患者显著的情绪低落，双相抑郁更多见兴趣、动力不足，迟滞、疲劳感明显，情绪低落中常有激惹性增高；二者疾病特点更具差异，单相抑郁表现为认知、情感、意志行动全面抑制，双相抑郁则以情感不稳定、情绪摇摆为特点。2者医治策略大相径庭，双相抑郁的医治需侧重安稳心情，而非迅速提高情绪，因此医治方法选择难度更大。我国《双相障碍防治指南》和2012年《双相障碍临床路径（讨论版）》均指出双相障碍应遵守综合医治原则，强调积极、有效地医治双相抑郁是控制双相障碍疾病发展、延缓复发、改良预后的关键。

针对双相抑郁的医治措施/方法有多种，包括药物医治（心情稳定剂、抗精神病药物、抗抑郁药物）、改进电抽搐医治（modifiedelectroconvulsivetherapy，MECT）、心理健康教育等。综合现有临床证据和相干医治指南，药物医治（具有心情稳定作用的药物）是从急性期到巩固/保持期的主要选择[]。需要指出的是，多数临床医生由于未能辨认和辨别单、双相抑郁，特别疏忽双相II型障碍的轻躁狂发作，常依照医治单相抑郁的经验选择药物，造成抗抑郁药物高频度、高比例地用于医治双相障碍[10]。

为规范双相障碍抑郁发作的医治，中华医学会精神医学分会双相障碍协作组专家委员会审视了近些年国内外一系列双相抑郁医治研究及《双相障碍医治指南》，在综合评价循证证据等级、临床有效性和安全性及医治允从性等的基础上，结合我国临床实践，肯定药物医治原则及其具体方案推荐，构成行业建议，以期为广大精神卫生工作者临床诊疗提供帮助。

以下内容节选自《双相障碍医治指南》，全文请见浏览原文。

1医治分期及医治目标

……

2医治药物建议的推荐标准

……推荐原则为：①循证医学证据为A、B级药物作为首选推荐（A：Meta分析或两个及以上随机、双盲、安慰剂对比研究的结果阳性；B：最少一个随机、双盲、安慰剂或阳性对比药物对比研究结果阳性）；C级药物作为次选推荐（C：最少纳入10人以上的前瞻性非对比研究结果阳性）。②不辨别、不强调单药和联合医治方案。③推荐药物排列无先后主次之分。

3急性期药物医治

3.1药物医治原则

3.1.1医治前综合评估，公道选择药物

……

3.1.2医治中密切监测，定期全面评估

……

3.1.3药物剂量调剂须遵守个体化原则

……

3.1.4医治无效，斟酌优化医治策略

……

3.2急性期药物医治推荐建议

……

依照双相Ⅰ型障碍、Ⅱ型障碍的抑郁发作急性期医治分别推荐如表1和表2，其中剔除那些国外《医治指南》中推荐，但国内还没有上市运用的药物。

表1双相Ⅰ型障碍抑郁发作急性期药物医治推荐建议1)

首选推荐

喹硫平（A），奥氮平（A），锂盐 拉莫三嗪（A），锂盐2)（B），拉莫三嗪（B），丙戊酸盐2)（B），奥氮平 氟西汀（B），锂盐 丙戊酸盐（B），锂盐/丙戊酸盐 喹硫平（B），锂盐/丙戊酸盐 安非他酮（B）

次选推荐

卡马西平（C），喹硫平 SSRIs（C），丙戊酸盐 拉莫三嗪（C），锂盐 卡马西平（C），喹硫平 拉莫三嗪（C），锂盐 MAOI（C），锂盐/丙戊酸盐 文拉法辛（C），锂盐/丙戊酸盐/非典型抗精神病药 TCAs（C）

1）推荐表所列药物或组合目前均未取得我国国家食品药品监督管理总局（ChinaFoodandDrugAdministration，CFDA）批准用于医治双相抑郁，仅作为中国专家建议，供临床医生参考。

2）锂盐的医治剂量和中毒剂量较接近，应定期监测血锂浓度。急性期医治建议血锂有效浓度为0.6～1.2mmol/L；丙戊酸盐有效浓度为50～100μg/ML。

表2双相Ⅱ型障碍抑郁发作急性期药物医治推荐建议1)

首选推荐

喹硫平（A）

次选推荐

拉莫三嗪（C），锂盐（C），丙戊酸盐（C），锂盐/丙戊酸盐 SSRIs（C），

锂盐 丙戊酸盐（C），非典型抗精神病药 抗抑郁药物（C），喹硫平 拉莫三嗪（C），上述药物/组合 MECT（C）

1）推荐表所列药物或组合目前均未取得我国CFDA批准用于医治双相抑郁，仅作为中国专家建议，供临床医生参考。

4巩固/保持期药物医治

4.1巩固/保持期药物医治原则

4.1.1继续使用急性期有效的药物

……

4.1.2采取综合方式提高医治允从性

……

4.1.3保持使用具有心情稳定作用的药物

……

4.2巩固/保持期药物医治推荐建议

……本《建议》所推荐的医治方案是针对急性期后的继续医治整个过程，见表3。

表3双相障碍巩固/保持期药物医治推荐建议1)

首选推荐

锂盐（A），喹硫平（A），拉莫三嗪2)（A），奥氮平3)（A），阿立哌唑3)（A），利培酮长效针剂3)（A），锂盐/丙戊酸盐 喹硫平（A），丙戊酸盐（B），齐拉西酮3)（B），锂盐/丙戊酸盐 奥氮平（B）

次选推荐

卡马西平（C），锂盐 丙戊酸盐（C），锂盐 卡马西平（C），锂盐 利培酮长效针剂（C），锂盐 拉莫三嗪（C），奥氮平 氟西汀（C）

1）推荐表所述药物仅作为中国专家建议，供临床医生参考。

2）主要用于预防抑郁，预防躁狂作用有限。

3）主要用于预防躁狂，预防抑郁作用有限。

5医治相干问题

5.1抗抑郁药物的使用

……

5.2共患疾病的处理

……

5.3联合用药医治的思考

……

6小结

本《建议》遵守全病程医治理念，强调双相抑郁的医治原则，根据不同的医治阶段提出了医治药物推荐建议。相比较于躁狂发作的处理，双相抑郁的医治药物研发与运用研究相对滞后。近年来，传统心情稳定剂的医治地位明确，而非典型抗精神病药物的作用越发肯定，对双相抑郁的疗效获广泛认可。《建议》指出双相抑郁发作的医治应遵守个体化、综合、长时间的原则，针对性地选择医治策略/方案。另外，本《建议》所触及的是双相抑郁发作药物医治的普遍适用原则，未触及针对特殊人群、特殊亚型患者等的医治对策，在取得进一步的循证证据后，可斟酌在今后的医治建议或指南更新时进一步深化。

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