2016BAP指南双相抑郁发作的医治

【2016BAP指南】双相抑郁发作的医治

日前，英国精神药理协会（BAP）发布了最新版双相障碍医治指南建议，全文于3月15日发表于《JPsychopharmacol》。上篇已介绍了急性躁狂发作的医治，本篇介绍急性抑郁发作的医治：

中篇：急性抑郁发作

现有RCT荟萃分析结果表明，药理作用及疗效不同的药物颇多，临床中较难对抗抑郁药（即药物对单相抑郁发作有效）做出选择（Ⅳ）。

多数证据关注于双相Ⅰ型障碍，但理论上可推及双相Ⅱ型。

1、未接受长时间医治的双相障碍患者

▲斟酌喹硫平、鲁拉西酮、奥氮平（***）。多巴胺抑制剂具有抗躁医治优势（Ⅰ）。

▲抗抑郁药效果还没有在双相障碍中得到充分研究。只有氟西汀及奥氮平联合使用已被确认有效（***）。其他抗抑郁药在双相障碍中的使用通常基于已被确认在单相抑郁中有效。对存在躁狂史的患者，使用抗抑郁药应斟酌联合抗躁狂用药（如多巴胺拮抗剂、锂盐、丙戊酸钠）。

▲首次拉莫三嗪医治应滴定增量，通常作为预防躁狂复发的联合用药（****）。

▲对存在高自杀风险、难治性抑郁、精神病性抑郁、严重孕期抑郁或存在生命危险的患者，斟酌使用ECT（***）。减停有可能升高抽搐阈值的药物。由于在精神卫生法规范畴内常常出现未经患者同意使用ECT，应尽可能减轻患者对此的恐惧。

▲一旦抑郁症状有所减轻，斟酌锂盐医治，特别是作为长时间医治用药（**）。

▲必要时斟酌家庭治疗、认知行动医治或人际关系疗法作为辅助医治，可缩短急性抑郁发作时间（**）。

2、长时间医治中抑郁发作的患者

▲确保当前用药（如锂盐、丙戊酸钠、多巴胺拮抗剂/部份激动剂）剂量和/或血浆锂盐浓度在起效范围内，以有效预防患者的躁狂复发。若剂量不足应及时调剂。

▲若患者对最好长时间医治方案应对不佳，特别是抑郁症状明显时，斟酌上述初始医治方法。并参考下文难治性抑郁。

3、抑郁发作的用药选择

▲目前很难根据已有的RCTs证据做出医治选择（Ⅳ）。目前的荟萃分析结果其实不可靠，药物排名受纳入标准影响较大，且不同比较设置的实验结果其实不一致。

▲抑郁医治中存在转躁及情绪不稳风险（Ⅰ）。虽然双相障碍本身病程就有此特点，但抗抑郁药单1医治可能增加风险。两重单胺再摄取抑制剂（文拉法辛、度洛西汀、阿米替林及丙咪嗪（Ⅱ））比单一单胺再摄取抑制剂（特别是SSRIs）造成转躁的风险更大（Ⅱ）。

▲抗抑郁药与抗躁狂药联合使用时不容易引发躁狂（Ⅰ）。

▲对双相Ⅱ型障碍，抗抑郁药单药医治时，任何剂量增加均应滴定增量，密切留意包括轻躁狂、激越混合状态在内的副作用，且采取初期管理（Ⅳ）。

▲与抗抑郁药的广泛运用相反，数据表明拉莫三嗪使用量不足，鉴于其对双相Ⅰ型及Ⅱ型的疗效。

▲若双相障碍中的抑郁发作医治已起效，应斟酌长时间医治。

4、症状充分减缓后应逐步减量停药（Ⅳ）

▲双相障碍中的抑郁发作一般比单相抑郁时间短（Ⅰ）；由于疗效保持时间的证据尚不足，减停抗抑郁药的时间最少为减缓后12周（*）。

▲若患者停药时出现复发，抗抑郁药长时间医治是公道的（Ⅳ）。

5、难治性抑郁医治

▲双相障碍患者的抑郁可表现出相对或明显的难治性（Ⅰ）。表现为不但抗抑郁药，且喹硫平、奥氮平、鲁拉西酮及拉莫三嗪单用及适用均无应对。对此类固执型双相患者的研究目前非常有限。ECT是一种医治选择（***）。在有证据支持的双相障碍医治方案均无效时，可参考单相抑郁患者的医治策略（见BAP抗抑郁药使用指南：初始医治失败时的管理）。充分抗躁医治（锂盐、丙戊酸钠、多巴胺拮抗剂/部份激动剂）是必须的。

▲极少证据支持单独采取心理治疗（无药物医治）对双相障碍急性抑郁发作有效。

▲推荐单独心理治疗的研究极其罕见，且一般为极低级质量（*）。尚需更多证据证明其有效性（Ⅳ）。

（未完待续）

【2016BAP指南】双相躁狂发作的医治

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