基层指南 产后抑郁防治专家共鸣

基层指南 产后抑郁防治专家共鸣

发布机构：产后抑郁防治指南撰写专家组第一作者：丁辉、陈林期刊：中国妇产科杂志

编者案：产后抑郁障碍在很多国家已被列为一项重要的公共卫生为题，而在国内，无论是政府、公众，还是卫生专业人员普遍对此认识不足、重视不够。受世界卫生组织拜托，医院、北京妇幼保健牵头，医院、医院、广东省妇幼保健院、深圳妇幼保健院等单位的妇产科、妇幼保健、社区卫生、精神、心理等20多位专家，历经2年时间，参阅了美国、英国等最新的相干指南资料，并经屡次调研和论证，完成了专家共鸣。整理以下，公产科和社区医生等相干医务人员参考。

第一部份产后抑郁障碍的概述Ⅰ产后抑郁障碍的概念及流行病学1.概念：产后抑郁障碍(postpartumdepression/puerperaldepression，PPD；或postnataldepression，PND)的概念最早由Roland,M.()提出。随着半个多世纪以来对PPD认识的不断加深，目前认为PPD并不是一个独立的疾病，而是特发于女性产后这1特殊时段的抑郁症（majordepressivedisorder,MDD），有时也包括延续到产后或在产后复发的MDD。

对PPD起病时间的界定，从产后1天至产后12个月都有提及，乃至认为可以产生在产前。美国精神障碍分类与第四版诊断标准(DSMⅣ)将PPD的起病时间定为产后4周内；但在年5月新颁布的DSM5中已取消PPD的概念，取而代之的是围生期抑郁（peripartumdepression），特指从妊娠开始至产后4周内产生的MDD。

2.流行病学：由于诊断标准、设计方法、研究时间、抽样方法、样本来源及社会人口学资料等不同，PPD得病率的报导存在很大差异。流行病学资料显示，西方发达国家PPD的得病率为7%～40%。亚洲国家PPD得病率为3.5%～63.3%。我国报导的PPD得病率为1.1％～52.1％，平均为14.7％，与目前国际上比较公认的PPD10%～15%的得病率基本一致。

PPD首次发作后约半数以上会在未来的5年内出现再次发作，有1/3的患者乃至在第1年内再次发作。而且随着复发次数的增多，复发风险也在加大。

Ⅱ产后抑郁障碍产生的危险因素涵盖生物、心理、社会等多方面的危险因素。相关性最强的因素为既往精神疾病史、阳性家族史、生活事件、社会支持；相关性中等的因素为个体心理因素、婚姻关系；相关性较弱的因素有产科因素、社会经济状况；几近无相关性的因素有：产妇的年龄、文化层次、妊娠的次数、与配偶关系的时间长短。

最近几项综述研究，证实了下丘脑垂体肾上腺（HPA）轴的失调对某些产妇产生PPD起到一个重要的作用。产后雌二醇及孕酮的迅速撤离是某些易感产妇产生PPD和产后心绪不良的缘由。

Ⅲ产后抑郁障碍的危害1.对产妇的危害：PPD患者可以出现自伤、自杀行动；不利于产妇精力、体力恢复；增加产妇滥用药物或酒精的风险；致使共患的躯体病或产后并发症恶化或慢性化。

2.对孩子的危害：PPD患者可能对孩子造成器质性危害、母婴连接障碍；致使孩子智力、情绪与个性发育障碍；增加青少年产生暴力行为的风险。

第二部份产后抑郁障碍的临床表现Ⅰ主要临床表现PPD的临床表现复杂多样，异质性较大，主要分为核心症状群、心理症状群和躯体症状群三个方面。

（1）核心症状群

主要包括三个症状：情感低落、兴趣和愉快感丧失、致使劳累感增加和活动减少的精力下降。这是PPD的关键症状，诊断PPD时最少应包括上述三个症状中的两个。

1.情感低落：PPD患者感觉心情压抑，高兴不起来，常平白无故地长时间哭泣。典型病例有晨重夜轻的节律性改变，即情感低落在凌晨较为严重，下午或晚间可有所减轻。

2.兴趣和愉快感丧失：PPD患者对之前非常感兴趣的活动难以提起兴趣，也没法从日常生活及活动中取得乐趣，体验不到照看婴儿的快乐。

3.致使劳累感增加和活动减少的精力下降：PPD患者会有不同程度的疲乏感，觉得活动困难，精力下落，且通过休息或睡眠并不能有效地恢复精力或体力。

（2）心理症状群

PPD还包括许多心理学症状，常见的有：

1.焦虑：PPD患者的焦虑症状比产生在其他时间段的MDD患者更常见，还常常会出现严重的焦虑，乃至是惊骇发作。

2.集中注意和注意的能力下降：PPD患者常常难以集中注意力，谈话时注意力下落，对问题的回答缓慢，有时需数问一答。

3.自我评价和自信下降：PPD患者自我评价下落，自感一切都不如他人，甚么都不会，缺乏自信，事情不顺利时总是责备自己，并加重对自己的负性评价。

4.自罪观念和无价值感：PPD患者认为自己对不起孩子，是家庭的包袱、社会的累坠，觉得自己一无是处、毫无价值可言，乃至认为自己有罪。

5.认为前程昏暗悲观：PPD患者认为前程是昏暗的，看不到光明，对自己的将来感到悲观失望。

6.自杀或伤婴的观念或行动：部份PPD患者会产生自伤、自杀观念或行动。有时PPD患者会出现“扩大性自杀”，即在杀死他人后再自杀。所杀的对象常常是自己的婴儿，致使极严重的后果。此外伤婴的想法及惩罚婴儿行动更常见。需要引发大家的高度警惕。

7.强制观念：PPD患者常会出现有伤害婴儿内容的强制观念，产妇因担心自己会控制不住伤害孩子而避免与孩子接触。

8.精神病性症状：主要是指幻觉、妄图等。有时还会出现感知综合障碍，认为孩子的形状、大小、色泽产生了改变，乃至像个小怪物，因此产生伤害婴儿的行动。

（3）躯体症状群PPD患者合并躯体症状的几率很高，有时躯体症状可能成为患者的首发症状或救治主诉。常见的躯体症状有：1.睡眠障碍：以入眠困难、易醒最为多见，而以早醒最具有特性。2.食欲及体质量下落：多数PPD患者表现为食欲下落，进食少。并常伴随体质量下落。3.性欲下落：可以是性欲的消退乃至完全丧失。有些患者委曲被动保持有性行动，但没法从中体验到乐趣。4.非特异性的躯体症状：常见的主诉包括头痛、腰背痛、恶心、口干、便秘、胃部炙烤感、肠胃胀气等。PPD患者常常将其归由于“月子里受凉，没有养好，得了月子病”。

Ⅱ需要甄别的症状产妇在经历分娩后，常常会出现一些生理性的躯体及精神方面的改变，此时容易与PPD的相干临床表现混淆，因此要注意甄别。

1.睡眠障碍：产妇大多数都会存在睡眠问题，这主要是由于照顾、豢养婴儿而至。如果有人帮助其照顾婴儿，避免婴儿的吵闹，正常产妇则可以安然入眠。但是PPD患者即便有安静的睡眠环境，不受婴儿干扰，仍然不能正常睡眠。

2.精力下落、疲乏感：产妇经历分娩，还要照顾婴儿，常常会出现生理性的精力下落、疲乏感，但这类状态会随着时间的延长、充分的休息而好转。但是PPD患者即便不用照顾婴儿，依然会感到疲乏、精力不足，而且随着时间的延长乃至可能会加重。

3.注意力障碍、记忆力下落：很多产妇都会出现注意力不集中、记忆力下落的表现，但程度一般较轻，持续时间较短暂。但是PPD患者的常常程度较重，且持续时间较长。

4.食欲改变：产妇分娩后，尤其是剖宫产术后，常会出现躯体不适症状，但是PPD患者多表现为食欲下落，即便主观上知道要为孩子哺乳，希望自己能多吃一点，但依然食不甘味，难以下咽。

5.躯体症状：产妇分娩后，常会出现躯体不适症状，若为剖宫产、出现产后并发症则会更常见，但这类躯体不适症状常常部位明确，随着产后恢复也会逐步好转。但是PPD患者的躯体不适，常常部位不明确，乃至性质也不明确，用当前的躯体状态并不能很好解释，而且随着产妇躯体状态的好转其躯体不适症状可能并没有明显变化。

产后抑郁障碍的诊断及鉴别诊断Ⅰ诊断方法PPD主要通过询问病史、精神检查、体格检查、心理评估和其他辅助检查，并根据诊断标准做出诊断。PPD的诊断主要建立在对症状学（横断面）与病程（纵向）的分析之上，缺少客观性的躯体、实验室或影象学检查作为根据。迄今为止，还没有针对PPD的特异性检查项目。

经常使用心理评估量表简介：

1.筛查量表：最经常使用的是爱丁堡孕产期抑郁量表（Edinburghpostnataldepressionsscale,EPDS）。其次有产后抑郁筛查量表（PDSS）、医院焦虑抑郁量表（HADS）等。

（1）EPDS简介：EPDS是一个有效的PPD自评挑选工具，于年由英国Cox等创制。该量表共有10个项目，分别触及心情、乐趣、自责、焦虑、恐惧、失眠、应付能力、悲伤、哭泣和自伤等，分0（从未)、l(偶尔)、2(常常)、3（总是)四个等级，得分范围0～30分，5min便可完成。

（2）EPDS界值：Cox将13分推荐为极有可能患PPD的界值，而卫生保健人员常规使用时可采用9分作为界值。当得分≥13时，则该产妇需要进一步确诊；如果产妇在第10个问题回答不是0，有自杀及其他奇怪的想法或无序行动，医院。

（3）EPDS使用：大量研究表明，PPD产生的峰值处于产后1个月之内，因此，EPDS筛查的最好时间也为产后2～6周。

2.其他经常使用量表：如贝克抑郁量表（BDI）、抑郁自评量表（SDS）、患者健康问卷抑郁量表（PHQ9）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和蒙哥马利抑郁量表（MADRS）。

Ⅱ诊断步骤临床上推荐对PPD的诊断采取两步法，第一步为量表筛查，可由经过相干培训的社区及产科医护人员完成；第二步采取临床定式检查或精神科会诊，做出符合相应诊断标准的临床诊断，应由精神科医生完成见图1。

Ⅲ分类与诊断标准国内对PPD的分类与诊断标准主要依据的是ICD10“精神与行动障碍分类临床描写与诊断要点”及美国DSMIV中有关抑郁发作和复发性抑郁障碍的相关内容和编码。具体可参见相干参考资料。

Ⅳ鉴别诊断1.产后情绪不良：产后心绪不良（babyblues）是一种短暂性的适应不良状态，常在产后7~10d内产生，发生率大约为26%～85%，持续时间多为几天，一般不超过10d。常见症状为情绪不稳定、易哭泣、易激动、悲痛、焦虑、注意力不集中、失眠和食欲不振。产后心绪不良有自限性，对产妇的社会功能影响不大，通常其实不需要特殊干预，但心理治疗是有益的。

2.继发性抑郁障碍：脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性物资等都可引发抑郁情绪，被称为继发性抑郁障碍。与PPD的鉴别要点：①前者有明确的器质性疾病、某些药物或精神活性物资运用史，体格检查有阳性体征，实验室及物理检查有相应指标改变；②前者可出现意识障碍、记忆障碍及智能障碍，后者一般则无；③前者的症状随原发疾病病情的相应好转而好转；④前者既往无抑郁障碍的发作史，而后者可有类似的发作史。

3.双相情感障碍：患者常表现为兴奋，话多，言语夸大，活动多，难以安静，精力旺盛，兴高采烈，易激惹，行动鲁莽，睡眠需求减少等，其表现与PPD患者相反。研究发现，首次抑郁发作产生在产后的女性患者，有15%～50%的可能性为双相情感障碍。

4.创伤后应激障碍：创伤后应激障碍常伴随抑郁情绪。与抑郁障碍的鉴别要点是：①前者病发必须存在严重的、灾难性的创伤性事件，如新生儿夭折、严重畸形或其他天灾人祸；而后者可以没有任何诱因，或只有一般性的生活事件；②前者对创伤性事件常有反复的闯入性回想，警觉性增高，而后者通常没有此类表现。

5.神经衰弱：轻度抑郁常有头晕、头痛、无力和失眠等主诉，易误诊为神经衰弱。神经衰弱的核心症状为易兴奋和易疲劳，情感以焦虑为主，不是情感低落，自知力良好，症状波动性大，求治心切，病前常常有明显引发大脑活动过度紧张等精神因素。

第四部份产后抑郁障碍的医治目前的研究证据显示，PPD患者若不医治可能会对产妇及婴儿产生严重的长时间不良影响，而接受医治则会改变这类结果，因此对PPD患者的医治是被强烈推荐的。

Ⅰ医治原则1.综合医治原则：当前医治PPD的3种主要方法是药物医治、心理治疗和物理医治。已有众多的循证医学证据显示，综合医治的效果优于单一的任何一种医治。

2.全病程医治原则：PPD为高复发性疾病，目前提倡全病程医治。分为：急性期（推荐6～8周）、巩固期（最少4～6个月）和保持期（首次发作6～8个月，2次发作最少2～3年，发作3次及以上则需要长时间保持医治）3期。

3.分级医治原则：轻度抑郁发作可以首选单一心理治疗，但产妇必须被监测和反复评估，如果症状无改良，就必须要斟酌药物医治；中度以上的抑郁发作应当进行药物医治或药物联合心理治疗，并建议请精神科会诊；若为重度抑郁发作并伴随精神病性症状、生活不能自理或出现自杀及伤害婴儿的想法及行动时，务医院。

4.坚持以产妇安全为条件原则：对PPD患者，首先应当斟酌的是产妇的安全。如果症状严重或非药物医治无效，应立即进行药物医治。

5.保证婴儿安全原则：迄今为止，美国FDA和我国CFDA均未正式批准任何一种精神药物可以用于哺乳期。所有的精神科药物均会渗透乳汁，婴儿通过母乳接触药物后对发育的远期影响尚不清楚。因此原则上尽可能避免在哺乳期用药，若必须在哺乳期用药，应采取最小有效剂量，以使婴儿接触的药量最小，而且加量的速度要慢。鼓励母乳喂养，以便提高新生儿的免疫能力。

Ⅱ药物医治PPD产妇若坚持母乳喂养，在使用药物医治前需要进行全面的个体化的获益及风险评估。虽然没有研究显示抗抑郁剂对胎儿或新生儿的安全剂量和使用期限，但哺乳期使用抗抑郁剂使孩子暴露于药物的危险绝对低于子宫的药物暴露。

1.抗抑郁药物:抗抑郁药种类繁多，以下是目前国内外经常使用的几类抗抑郁药。

（1）选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：SSRIs是PPD患者的一线医治药物。主要包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰6种。对哺乳期妇女，多属于慎用。众多研究发现，舍曲林对被哺乳婴儿极少存在不利影响，安全性较高，但尚缺少远期影响资料的研究结果。

（2）其它抗抑郁药：除三环类抗抑郁药（TCAs）及选择性5羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）文拉法辛属慎用外，其他药物目前的研究资料不足，不建议服用。目前还没有证据表明哪种抗抑郁药对PPD更有效。选药的主要依据为既往用药史及耐受性。

2.其他药物：如抗焦虑药和平静催眠药物、抗精神病药、情感稳定剂、雌激素等。一般来说，PPD患者若需要抗精神病药或情感稳定剂医治，常常提示她们的病情较重，很难保持对婴儿的正常哺乳，因此不推荐此类产妇进行母乳喂养。

Ⅲ心理治疗已有的证据显示，对某些PPD患者，心理治疗可作为首选医治，而且推荐心理治疗在任何可能的时候都要成为PPD患者医治方案的一部分。

疗效最肯定的心理治疗方法为人际心理治疗（IPT）及认知行动医治（CBT）。

Ⅳ物理治疗法及其他疗法1.物理疗法：最经常使用的物理疗法为改进电痉挛医治（MECT）及重复经颅磁刺激（rTMS）。大量的临床证据证实，MECT的有效率可高达70％～90％。在某些PPD患者，如具有强烈自杀及伤害婴儿偏向时可作为首选医治。

2.其他疗法：其他如运动疗法、光疗、音乐医治、饮食疗法等也被用来辅助PPD的医治。与药物及心理治疗相比，这些医治的可行性及可及性更好。

Ⅴ产后访视产后访视的工作内容归纳有心理咨询、营养指点、卫生指点、健康宣教、母乳喂养技术等。产后访视一般安排在产后1～10d内进行，具体内容为：

母亲和婴儿的查体，如子宫收缩、恶露和乳房情况，婴儿反应、心肺情况、黄疸情况等。

评估产妇和婴儿的心理状态及家庭环境条件，列出存在和可能存在的问题。

健康教育和技术指导，提供母乳喂养、新生儿抚触、洗澡等服务。通过以上工作，减少产妇因产后知识、技能匮乏而引发的焦虑与抑郁，增加其处理现实问题的能力。

Ⅵ健康教育健康教育对PPD的预防、辨认、转诊及干预等方面也非常重要，可以采取讲座、文字、电视、络等多种方法及情势对大众、产妇及其家属、非精神科医护人员进行PPD相干知识的宣扬与教育。

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本文编辑：佚名
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