【对话名医】杨甫德：用综合征思惟医治抑郁

【对话名医】杨甫德：用综合征思惟医治抑郁

转自：医院

杨甫德，医院主任医师、教授、博士生导师、院长。北京市心理支援专家组组长，北京心理危机研究与干预中心主任，世界卫生组织心理危机研究与培训合作中心主任。善于各种精神障碍、精神药物医治、心理治疗。

如何用药？

对独特个体，适当时机，适当医治。特定的药用于个体靶症状，才叫对症下药。这也是精准医疗的基本概念。

财新：你作为精神科医生，应当更推重药物医治吧？

杨甫德：目前，抑郁症药物医治相对更有把握，即通过干预下游调剂神经递质水平，从而改良症状。可以说，下游主管我们的外界感知，而药物是为了保持下游机制的正常。

但药物医治有局限性。有研究显示，药物对30%的抑郁症患者无效，这就属于难治性抑郁症。

财新：怎样认定药物无效？

杨甫德：一般来说，两种化学结构不同的药物，充足足疗程医治，一般要经历约12周，疗效依然不好，就可以列为难治性抑郁症。但是，治好一次后复发，不算难治性抑郁症。

财新：对难治性抑郁症，药物以外的方式可能有效吗？

杨甫德：固然。抑郁症患者的症状，不只是神经递质因素决定的。刚才说了，上下游都有关系。有的患者通过运动、中药、做公益等方式，病情也有所改良，乃至能够治愈。

财新：怎样界定临床治愈？

杨甫德：首先，症状要80%以上控制；其次，这类状态要稳定个月以上；第三，社会功能等基本恢复到病前水平。

财新：那末，应当如何选择用药？什么药最好？

杨甫德：不应该说药好不好，而应该说用得好不好。对所有药物进行群体视察，结论是疗效几近都是70%。关键是你能把这个药，用在你的患者身上体现出疗效。把症状辨认很清楚，判断患者对哪种药物敏感，把药物的功效发挥到最大，是临床医生的本事。

这也是精准医疗的基本概念。对独特个体，在适当时机给予适当医治。针对个体靶症状选择特定的药物使用，才叫对症下药。

财新：用药还需注意甚么？

杨甫德：病人失眠、焦虑、疼痛症状明显时，需联合用抗焦虑药，先改良患者的不适感受。

有时候，我不是根据效果选药，而是根据副作用选择。事实上，针对同一症状的不同药物，疗效差不太多，但患者的耐受性不一样，所以可以从躲避副作用的角度，来斟酌选择哪一种药物更合适患者。

另外，还需要做好评估，及时调剂剂量。不然患者感受不好。

财新：怎样判断剂量是不是适合？

杨甫德：关于剂量，理论上两派。一派认为需要充足足疗程；另外一派则认为长时间大剂量对大脑不好。

足疗程，即系统全程，分为3期：急性期是周，最长12周，医治以症状控制为主；巩固期月，病情没有波动、稳定，药物剂量不变；恢复期个月，药物剂量基本不变，需要更多心理社会支持、功能恢复。三个阶段都要预防自杀风险。

对充足，不同医生理解不完全一致。我认为，说明书规定的最大量，未必是充足，而要看患者自己的感受，可以疗效、副作用两方面斟酌。一般而言，患者开始感到有副反应，表明药量差不多了。

财新：医生根据甚么作出判断？

杨甫德：主要靠经验。首先对个体评估。某种药，有的患者或许1片就够了，有的人需要几片；其次，在后续调剂中需要不断视察，按部就班。一般需要经过周视察，如果药物无效，要在最大剂量范围内调剂剂量。需要注意的是，药物是不是有效，需要充足使用周后才能下结论。不要轻易放弃一个药。

财新：有的药物说明书上说，抗抑郁药物会增加自杀风险。这是什么原因？

杨甫德：这是世界各地都存在的复杂问题，目前观点不统一。

美国最早发现，基于循证证据，年轻人用抗抑郁药物可能增加自杀风险，但具体机制尚不清楚。

作为临床医生，我的理解是，其一，用药后初期会加重负性的感知。由于用药前一两周，效果还没显现，副作用显著加重。年轻人大脑发育更不成熟，在这1阶段承受力相对弱；其二，不同药物有差异，机制不一样。或许对年轻人副作用更大。

财新：抑郁症相干药物长时间服用，会对人体有害吗？

杨甫德：不一定。目前对这个问题的认识仍有误区。有人认为精神科药物长时间服用副作用严重，会成瘾等等。但对一样需要长时间服用的医治高血压、糖尿病的药，就不会有这样的看法。

财新：近年来，国际上药物医治方面，有甚么创新和突破？

杨甫德：几乎没有突破。到目前，所有药物的作用机制都停留在调理递质上。我认为未来突破的期望也不大，由于致病的上游因素还未清楚。需要从其他角度、思路突破。

如何诊断？

主要靠细致问诊；为避免误诊，要有综合征思惟；危急情况不能单纯心理治疗。

财新：刚才谈了用药，我们再谈谈诊断。目前抑郁症的诊断有直观、量化的指标吗？

杨甫德：没有。通过影象、份子等指标进行初期生物学诊断方面的研究一直在进行，但没有突破性进展，特异性不强。另外，就算有相干指标，也没法全国推行。由于不符合精神科现状，目前精神疾病患者大多都在基层救治，医院不会配备像磁共振（MR）等相干装备，未来路还长。

财新：目前的抑郁症诊断方法主要是什么？

杨甫德：主要靠问诊。抑郁症诊断有两个必要条件。其一，核心症状一定要有两条以上。核心症状包括情绪低落、兴趣消退、精力缺少；其二，有功能伤害。能正常工作、人际交往的不能算。

财新：有人说抑郁症得病的最大特点是想自杀？

杨甫德：不能这么说。有自杀风险不一定有抑郁症。但医生诊断时，需要评估有没有自杀危险性。如果有自杀风险，按法规需要住院，精神科医生需对家属提示；如果有自杀偏向，不能单纯采取心理治疗，效果不够，可能需要应用电休克等医治。

财新：抑郁症、双相情感障碍等不同病症有类似的表征，如何避免误诊？

杨甫德：首先，要进行比较细致的问诊。一方面，排除器质性疾病，如心血管、肝肾功能伤害致使的精神问题，还要询问烟酒依赖、药品毒品使用史；另一方面，询问家族史。特别对疑问病例，家族史是重要信息。

其次，要捉住核心症状。对症状的评估有几个维度：原发、继发症状；核心、附加症状；肯定、可疑症状；系统频发症状、片断单一症状。症状是单一的，要综合成某个现象。这就叫综合征思惟。

财新：听说双相情感障碍不容易被辨认，通常需年才能确诊。应当注意哪些问题？

杨甫德：首先，轻躁狂、躁狂出现才能提示双相；其次，双相患者会出现一些妄图，但与精神分裂症患者的妄图症状有区分。双相患者妄图时出现夸大、被害、名人妄图的多，和本身经历和当时心情有关。心情好时多为夸大；心情抑郁，妄图的内容多是罪行、虚无。但有一定理性和逻辑，特别离奇的少。

财新：有学者在进行量化诊断的研究，即通过一系列量表诊断病情，你觉得会是未来的趋势吗？

杨甫德：可操作性还需研究，需要研发实用的工具。现在量化诊断存在一些操作性问题。比如，需要的时间太长、填完表格后没法立刻出结果。需要随病程动态屡次丈量才更有意义。

量化诊断是有意义的，目前在诊断中医生个人经验的成份太多，今后结合量化结果，可作为医治方案调剂的根据。

本文转载自《财新》

来源：医院

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